Αίτηση
συμμετοχής ωφελούμενου στην Πράξη «Επιχορήγηση του ΝΠ Σύλλογος Γονέων &
Κηδεμόνων ΑμεΑ Ν. Κιλκίς «ΒηματίΖΩ» για την υλοποίηση του Έργου «ΚΔΗΦ –
Σύλλογος Γονέων και Κηδεμόνων ατόμων με αναπηρία Ν. Κιλκίς «ΒηματίΖΩ»
|
|
|
Α.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ/ΗΣ |
|
|
|
|
|
|||||
|
ΕΠΩΝΥΜΟ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΗΜ/ΝΙΑ |
|
|
|
|
ΟΝΟΜΑ |
|
|
|
|
|
|
|
ΓΕΝΝΗΣΗΣ |
|
|
||
|
ΟΝΟΜΑ
ΠΑΤΡΟΣ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΑΡ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ |
|
|
|
|
|
Α.Φ.Μ.
/ ΑΛΛΟ |
|
|
|
|
|
|
|
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΤΥΠΟΣ
ΠΛΑΙΣΙΟΥ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΔΙΑΜΟΝΗΣ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΚΥΡΙΟΣ
ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΦΟΡΕΑΣ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΤΑΧ.
Δ/ΝΣΗ: |
ΝΟΜΟΣ |
|
|
|
ΔΗΜΟΣ |
|
|
|
|
ΠΟΛΗ |
|
|
|
ΟΔΟΣ |
|
|
|
ΑΡΙΘΜΟΣ |
|
|
|
|
Τ.Κ. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
ΤΗΛΕΦΩΝΟ |
|
|
|
FAX |
|
|
|
e-mail |
|
|
||
|
Β. ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΤΑ
ΟΠΟΙΑ ΥΠΟΒΑΛΛΩ |
Τίθεται Χ σε ότι
υποβάλλεται συνημμένα |
||
|
1 |
ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Η
ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ Η ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΔΕΙΑΣ
ΔΙΑΜΟΝΗΣ (ΜΟΝΟ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΑΛΛΟΔΑΠΟΙ ΑΠΟ ΤΡΙΤΕΣ ΧΩΡΕΣ)
ΚΑΙ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΟΜΟΓΕΝΟΥΝΣ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ
ΕΛΛΗΝΕΣ ΟΜΟΓΕΝΗΣ) |
|
|
|
2 |
ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ Η ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΑΤΟΜΙΚΟΥ Η
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟΥ ΣΗΜΕΙΩΜΑΤΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΤΟΥΣ 2021 Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ
ΔΗΛΩΣΗ ΠΕΡΙ ΜΗ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ (ΜΟΝΟ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΟΧΡΕΟΥΤΑΙ) |
|
|
|
3 |
ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΗΣ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΤΟΥ / ΤΗΣ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ / ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΗΣ ΣΕ ΙΣΧΥ |
|
|
|
4 |
ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ( ΝΑ ΕΧΕΙ ΕΚΔΟΘΕΙ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΑΥΓΟΥΣΤΟ ΤΟΥ 2022 ) |
|
|
|
5 |
ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ ΟΑΕΔ ΣΕ
ΙΣΧΥ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Ο ΓΟΝΕΑΣ Η ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ ΤΩΝ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ ΕΙΝΑΙ ΑΝΕΡΓΟΣ) |
|
|
|
6 |
ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΗΣ ΒΕΒΑΙΩΣΗΣ
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΤΟΥ ΓΟΝΕΑ Η ΚΗΔΕΜΟΝΑ Η ΑΛΛΟΥ ΜΕΛΟΥΣ ΤΗΣ
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ (ΜΟΝΟ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΑΝΗΚΟΥΝ ΣΤΗΝ ΟΜΑΔΑ ΤΩΝ Α.ΜΕ.Α) |
|
|
|
7 |
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ
ΙΚΑΝΟΝΗΤΑΣ (ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΜΚΑ) ΚΑΙ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ |
|
|
|
8 |
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ Η
ΤΟΥ ΝΟΜΙΜΟΥ ΚΗΔΕΜΟΝΑ/ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΛΗΨΗ ΤΩΝ
ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ |
|
|
|
9 |
ΑΠΟΦΑΣΗ ΔΙΚΑΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΠΑΡΑΣΤΑΣΗΣ
(ΕΦΟΣΟΝ ΥΠΑΡΧΕΙ) ΚΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟΥ ΠΕΡΙ ΤΕΛΕΣΙΔΙΚΙΑΣ |
|
|
|
10 |
ΑΠΟΦΑΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΤΟΥ
ΑΡΜΟΔΙΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΤΟΥ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ (ΜΟΝΟ ΓΙΑ
ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥΣ ΠΟΥ ΔΙΑΒΙΟΥΝ ΣΕ ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ) |
|
|
|
ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ ΑΠΌ ΙΔΡΥΜΑ/
ΘΕΡΑΠΕΥΤΗΡΙΑ/ ΚΚΠΠ |
|||
|
1 |
ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΜΟΔΙΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΤΟΥ
ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ / ΘΕΡΑΠΕΥΤΗΡΙΟΥ/ ΚΚΠΠ Κ.Α |
|
|
|
2 |
ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ
ΟΜΑΔΑΣ ΓΙΑ ΤΟ ΒΑΘΜΟ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΔΗΦ. ΣΤΗΝ ΕΚΘΕΣΗ ΘΑ
ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΒΕΒΑΙΩΝΕΤΑΙ ΟΤΙ Ο/Η ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΣ /Η ΣΥΝΑΙΝΕΙ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΟΥ
ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ |
|
|
|
3 |
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ
ΠΕΡΙ ΑΔΥΝΑΜΙΑΣ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ (ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑΣ
ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ |
|
|
|
4 |
ΑΠΟΦΑΣΗ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗΣ ΑΡΜΟΔΙΟΥ
ΟΡΓΑΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΝΟΜΙΜΟ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟ |
|
|
|
5 |
ΑΠΟΦΑΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΤΟΥ
ΑΡΜΟΔΙΟΥ ΟΡΓΑΝΟΥ ΤΟΥ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ (ΜΟΝΟ ΓΙΑ
ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥΣ ΠΟΥ ΔΙΑΒΙΟΥΝ ΣΕ ΙΔΡΥΜΑΤΑ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ) |
|
|
ΥΠΕΥΘΥΝΗ
ΔΗΛΩΣΗ
(σε
περίπτωση που υποβάλλει την αίτηση ο/η ωφελούμενος /η)
Αιτούμαι και υποβάλλω συνημμένα δικαιολογητικά για την παροχή υπηρεσιών,
από τη Δομή σας, Κέντρο Αποθεραπείας-Αποκατάστασης, Διημέρευσης και Ημερήσιας
φροντίδας «ΒηματίΖΩ», στο πλαίσιο της Πράξης «Επιχορήγηση του ΝΠ Σύλλογος
Γονέων & Κηδεμόνων ΑμεΑ Ν. Κιλκίς «ΒηματίΖΩ» για την υλοποίηση του Έργου
«ΚΔΗΦ – Σύλλογος Γονέων και Κηδεμόνων ατόμων με αναπηρία Ν. Κιλκίς «ΒηματίΖΩ»
», του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Κεντρική Μακεδονία», Άξονας Προτεραιότητας
ΑΞ09Β του Εθνικού Στρατηγικού Πλαισίου Αναφοράς (ΕΣΠΑ) για την προγραμματική
περίοδο 2014-2020.
Με την
παρούσα αίτηση, δηλώνω επίσης ότι αποδέχομαι να χρησιμοποιούνται τα στοιχεία τα
οποία υποβάλλονται μόνο για τον σκοπό τον οποίο ζητήθηκαν, σύμφωνα με τις
διατάξεις του Ν. 2472/97 περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.
Ο / Η ΑΙΤΩΝ / ΑΙΤΟΥΣΑ
(ΥΠΟΓΡΑΦΗ - ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)
|
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ /
ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ /ΗΣ |
||||||
|
ΕΠΩΝΥΜΟ |
|
|||||
|
ΟΝΟΜΑ |
|
|||||
|
ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ: |
ΝΟΜΟΣ |
|
ΔΗΜΟΣ |
|
ΠΟΛΗ |
|
|
ΟΔΟΣ |
|
ΑΡΙΘΜΟΣ |
|
Τ.Κ. |
|
|
|
ΤΗΛΕΦΩΝΟ |
|
|||||
|
ΕΡΓΑΣΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ |
|
|||||
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(σε περίπτωση που υποβάλλει την αίτηση γονέας /
κηδεμόνας/ νόμιμος εκπρόσωπος / η εκπρόσωπος του ιδρύματος διαμονής του / της
ωφελούμενου / ης)
Αιτούμαι και υποβάλλω συνημμένα δικαιολογητικά για την παροχή υπηρεσιών για
τον/την ωφελούμενο / ωφελούμενη………………………………………………………., που νομίμως εκπροσωπώ,
δυνάμει της υπ’αριθμ………………………………………..Απόφασης Δικαστικής Συμπαράστασης, από τη
δομή σας, Κέντρο Αποθεραπείας-Αποκατάστασης, Διημέρευσης και Ημερήσιας Φροντίδας
του Συλλόγου Γονέων και Κηδεμόνων ΑμεΑ
Ν. Κιλκίς «ΒηματίΖΩ», στο πλαίσιο της Πράξης «Επιχορήγηση του ΝΠ Σύλλογος Γονέων &
Κηδεμόνων ΑμεΑ Ν. Κιλκίς «ΒηματίΖΩ» για την υλοποίηση του Έργου «ΚΔΗΦ – Σύλλογος
Γονέων και Κηδεμόνων ατόμων με αναπηρία Ν. Κιλκίς «ΒηματίΖΩ» »του
Επιχειρησιακού Προγράμματος «Κεντρική Μακεδονία», Άξονας Προτεραιότητας ΑΞ09Β
του Εθνικού Στρατηγικού Πλαισίου Αναφοράς (ΕΣΠΑ) για την προγραμματική περίοδο
2014-2020.
Με την
παρούσα αίτηση, δηλώνω επίσης ότι αποδέχομαι να χρησιμοποιούνται τα στοιχεία τα
οποία υποβάλλονται μόνο για τον σκοπό τον οποίο ζητήθηκαν, σύμφωνα με τις
διατάξεις του Ν. 2472/97 περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.
Ο / Η ΑΙΤΩΝ / ΑΙΤΟΥΣΑ
(ΥΠΟΓΡΑΦΗ –
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ)
Δεν υπάρχουν σχόλια